ユナイテッドヘルス、年内に小児事前承認の66%を削減へ

ユナイテッドヘルスケアは、18歳未満の加入者に対する事前承認要件の約3分の2を撤廃する。これは、医師らが診療の遅延を招くと批判する管理的障壁を軽減するための、米国最大の保険会社による最新の取り組みである。

ユナイテッドヘルスケアは5月29日、18歳未満の小児加入者に対する事前承認要件の約3分の2を年内に撤廃すると発表した。これは、医師や患者が長年にわたり批判してきた管理的な事務手続きを削減するための業界全体の動きの一環である。

「親御さんは、医療制度を理解するために費やす時間を減らし、子どもに必要なケアを提供することにもっと集中できるようになるべきです」と、ユナイテッドヘルスケアのティム・ノエルCEOは声明で述べた。

この変更は、診断サービス、日常的な外科手術、および小児科の専門分野（循環器科、神経科、呼吸器科、整形外科を含む）における専門医療を対象とする。ユナイテッドヘルスケアはまた、主要な総合小児病院で行われる特定の処置について、事前承認の免除を導入する。これは、それらの病院が「十分に確立された治療慣行を一貫して使用している」ことを反映したものだと保険会社は述べている。この方針は、全米で何百万人もの子どもをカバーする商業保険プランとメディケイドプランの両方に適用される。

この動きは、より広範な業界の取り組みの一環である。ユナイテッドヘルスケア、ブルークロス・ブルーシールド、シグナ、カイザー・パーマネンテ、ヒューマナなどの大手保険会社は、医師や患者から、このプロセスが日常的に診療を遅らせたり拒否したりするとの批判が何年も続いた後、事前承認の利用を削減することを約束している。ユナイテッドヘルスケアは以前、2026年末までに全年齢層を対象とした医療サービスの30%について事前承認要件を撤廃することを約束している。

保険各社、改革公約のもと事前承認を11%削減

業界は目に見える進歩を遂げている。業界データによると、保険各社は昨年行われた改革公約のもと、事前承認要件の11%を撤廃した。ユナイテッドヘルスケアは、すべての小児事前承認要件についてデータに基づくレビューを実施し、どのサービスを安全に除外できるかを判断していると述べている。事前承認は、実験的治療などの臨床的に複雑性またはばらつきが大きいサービス、または規制上必要な場合には引き続き必要となる。

同社はまた、プロセスを合理化するための他の措置も講じている。先月、ユナイテッドヘルスは、地方の医療提供者の大半を事前承認要件から免除すると発表した。同社の薬剤給付管理会社オプタムRxでは、40%以上の医薬品について再承認を削減している。ユナイテッドヘルスケアの事前承認の70%以上は、年末までに新たな標準化された提出プロセスの対象となる予定だと同社は述べている。

アクセス向上とコスト抑制のバランス

米国最大の医療保険会社であるユナイテッドヘルス・グループにとって、この方針転換にはリスクと報酬の両方が伴う。事前承認の削減は、医療提供者の管理コストを削減し、雇用主である顧客にとってユナイテッドヘルスケアのプランをより魅力的なものにし、会員数の増加につながる可能性がある。しかし、事前承認要件の撤廃は利用コストの増加につながる可能性もあり、保険料収入に占める医療費請求の割合を示す同社の医療損失率に圧力をかける可能性がある。

業界全体がこの動向を注視している。ユナイテッドヘルスケアの小児科方針が、管理負担を軽減しながら質を維持することに成功すれば、他の大手保険会社にも同様の変更を迫る可能性があり、マネージドケアのセクター全体の運営方法を変革することになる。業界が事前承認の合理化に向けた同様の圧力に直面したのは、前回は新型コロナウイルス感染症のパンデミック時であり、多くの保険会社が病院の負担を軽減するために特定のサービスの要件を一時的に免除した。

本記事は情報提供のみを目的としており、投資助言を構成するものではありません。